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云縣人民bte365体育在线關于印發云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法(試行)的通知



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云縣人民bte365体育在线文件

云縣bte365体育在线〔201915

                                                                                    

云縣人民政關于印發

云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法(試行)的

 

各鄉、鎮、民族鄉人民bte365体育在线,縣直各委、辦、局:

云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法(試行已經縣人民bte365体育在线研究同意,現印發給你們,請認真抓好貫徹落實。

                         

                    2019311

云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法(試行

為貫徹落實《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)、《云南省人民bte365体育在线辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》(云政辦發〔2017〕98號)、《臨滄市城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施方案(試行)》(臨人社聯發〔2018〕106號)等文件精神,進一步助推醫藥衛生體制綜合改革,建立健全分級診療制度,有效控制醫療費用不合理增長,切實保障廣大參保群眾的合法權益,推動醫保制度健康持續發展,實行城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革。結合我縣實際,制定本實施辦法。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十九大精神,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,認真貫徹落實李克強總理2018年全國醫改工作電視電話會議重要批示,堅持以人民為中心的發展思想,落實黨中央、國務院關于實施健康中國戰略和深化醫改的決策部署,按照省、市部署安排,緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標,立足全縣經濟社會和醫藥衛生事業發展實際,以強基層、?;竞妥審V大人民群眾享有公平可及的健康服務為出發點,持續加大醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革力度,深化公立醫院改革、完善基本醫保和分級診療制度,不斷改革完善醫保支付方式。以建立縣級醫療聯合體為核心的緊密型縣鄉村服務一體化管理(以下簡稱醫共體)為載體,積極探索醫保支付方式改革,建立和完善醫保支付機制和利益調控機制,充分發揮醫?;鹫{節醫療服務行為,引導醫療資源供需雙方合理配置的重要杠桿作用,促進優質資源下沉,引導參保群眾縣域內有序就診,推動分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度建設。在醫?;鹂沙惺艿那疤嵯?,支持醫療機構健康發展,提高醫?;鹗褂寐?,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用。努力實現醫療機構發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變,促進縣域內醫共體(縣域內醫共體包括云縣人民醫院、云縣中醫醫院、十二鄉(鎮)衛生院、村衛生室、茶房中心衛生院橋街分院和自然年度內新納入的醫共體定點醫療機構,并根據醫療保險相關規定執行情況進行相應增減)縣域內醫聯體(縣域內醫聯體指與縣人民醫院建立醫療聯合體的非醫共體醫保定點醫療機構,納入云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革的醫聯體成員單位包括云縣婦幼保健計劃生育服務中心、云縣凱達醫院、云縣敬康醫院、云縣愛康醫院、云縣仁愛醫院、云縣康興醫院和自然年度內新納入的非醫共體定點醫療機構,并根據醫療保險相關規定執行情況進行相應增減)建設,切實保障廣大參保群眾基本醫療權益,推動醫保制度可持續發展。

二、基本原則

云縣城鄉居民基本醫療保險在基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的前提下,實行城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革,改革遵循以下原則:

(一)基金安全、總額打包、結余留用(留轉)、超支自擔的原則。在確保醫療水平不降低、服務質量有保障的前提下,強化定點醫療機構內部管控,提高醫療費用控制的積極性和主動性,變被動控費為主動控費,促進定點醫療機構從規模擴張向內涵式發展的轉變。

(二)保障基本、統籌兼顧的原則。以當年城鄉居民醫?;鹗杖腩A算為基礎,堅持“以收定支,收支平衡,略有結余”原則,統籌兼顧醫?;鹂沙惺艿那疤嵯?,基本滿足參保人員的就醫需求,合理確定醫?;鸫虬顿M額度。

(三)管理和激勵并重的原則。建立科學的激勵和約束機制,加強日常管理,對違法違規行為依法依規進行嚴厲處理;根據日常管理和年度考核結果,對年度內嚴格執行醫保政策、醫療服務質量優秀的定點醫療機構進行獎勵,提高定點醫療機構服務參?;颊吆蛨绦嗅t保政策的積極性。

(四)公平、公正、公開、透明的原則。按照公平、公正、公開、透明的原則,建立風險共擔的談判機制、科學合理的分配機制、嚴格公正的管理機制和公平公開透明的考核機制,實行年初分配、日常管理、年度考核、年終決算。將總額分配情況和調整清算情況進行公示,主動接受社會監督。

(五)以人為本的原則。根據深化“放管服”改革要求,全面實行醫保一站式服務。以參保人員方便、快捷,降低參保人員辦事成本為根本,減少辦事環節,簡便辦事流程,保障參保人員利益,大幅度減少“醫、保、患”三方矛盾糾紛,提高參保人員滿意度。

(六)保障基金安全與制度創新并重的原則。在保障醫?;鸢踩那疤嵯?,堅持制度創新的原則,創新實施醫?;痤A撥制、24小時手術病人按住院結算。

三、主要內容

(一)云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革基金分配和使用原則:

1.云縣縣域內參保人員參保年度內在定點醫療機構發生的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分,均由云縣城鄉居民基本醫療保險統籌基金承擔。

2.縣醫保經辦機構依據市醫保經辦機構下達的分配金額進行測算,科學合理分配,下達執行,并將分配方案報市醫保經辦機構備案。

3.大病保險、醫療救助和bte365体育在线兜底按相關政策和申報程序申報理賠,不計入定點醫療機構年度指標。

4.自然年度內新納入的醫保定點醫療機構屬于醫聯體成員單位的,當年度不下達年度指標,根據醫療保險相關規定進行審核、結算、年度考核和年終決算后,應由云縣城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分,使用全縣調劑指標進行支付。第二年度開始,按本辦法規定下達年度指標;自然年度內新納入的醫保定點醫療機構屬于醫共體的,使用醫共體的年度指標,不再進行調整。

5.自然年度內終止醫保服務協議的定點醫療機構,根據醫療保險相關規定進行結算(決算)后,剩余的年度指標等額歸入當年激勵機制獎勵指標。

6.全縣調劑指標的收入范圍為:

(1)當年激勵機制獎勵指標使用后有剩余的,等額歸入全縣調劑指標;

(2)醫聯體成員單位度決算后,年度指標使用有結余的,按50%比例歸入全縣調劑指標。

(二)醫聯體成員單位年度指標的支出范圍為:縣域內參保人員在醫聯體成員單位就醫的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付部分的支出??h域外參保人員在醫聯體成員單位就醫的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付(墊支)的部分按月申報,經縣醫保經辦機構審核結算后,使用醫共體年度指標墊支,不占用醫聯體成員單位的年度指標。

(三)醫共體年度指標的支出范圍包括:

1.縣域內參保人員在醫共體就醫的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付部分的支出;

2.縣域內參保人員在縣域外就醫的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付部分的支出;

3.云縣參保人員家庭醫生簽約服務費用應由城鄉居民基本醫療保險基金承擔部分的支出;

4.村衛生室由鄉(鎮)衛生院管理,村衛生室發生的城鄉居民醫保費用按所屬鄉(鎮)分村衛生室匯總后以鄉(鎮)衛生院為單位按月申報,納入醫共體年度指標;

5.縣域內參保人員在醫保定點醫療機構就醫的醫療費用現金結算后到鄉(鎮)衛生院醫??七M行零星費用報銷,應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分(不占用鄉鎮衛生院的年度指標)。

(四)醫共體年度指標的收入范圍包括:

1.市內縣域外參保人員在縣域內定點醫療機構就醫的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分;

2.市外參保人員在縣域內定點醫療機構就醫的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金墊付的部分。

(五)醫聯體成員單位年度指標測算方式:

醫聯體成員單位年度指標=A+A×B

A為上一年度(測算2019年指標為2018年度)云縣城鄉居民基本醫療保險參保人員在該定點醫療機構發生的醫療費用,在日常管理、年度考核和年終決算后云縣城鄉居民基本醫療保險統籌基金全年實際撥付的金額。

B為國家衛生行政部門公布的上上年度全國人均住院費用增長比例(測算2019年指標為《2017年度我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》公布的全國人均住院費用增長比例)。

醫聯體成員單位自然年度內新建臨床科室開展新技術和新業務的,當年的打包付費額度不足以使用時,可向縣醫保管理機構提出增加打包付費額度的書面申請。經縣醫保管理機構組織相關部門和縣內相關科室的專家團隊對該科室的住院費用進行全面評估,符合衛生診療規范的,在下一自然年度增加該定點醫療機構合理的年度指標額度。

(六)醫共體年度指標測算方式:

1.以市醫保經辦機構下達云縣當年城鄉居民基本醫療保險基金可使用指標為基礎,預留1%用于激勵機制獎勵指標,再扣除醫聯體成員單位當年的年度指標之和,作為醫共體年度指標。

2.醫共體在預留前一年度全縣參保人員縣域外就醫現場結算的醫療費用基金支出金額、前一年度縣域內參保人員零星費用結算基金支出金額和前一年度家庭醫生簽約人數每人每年12元家庭醫生簽約服務費用的金額后,剩余部分全部下達醫共體內各定點醫療機構。各定點醫療機構的年度指標由縣人民醫院自主管理和分配,并將分配指標報縣醫保經辦機構備案后實行,每年10月份縣人民醫院可根據實際情況對醫共體內的分配指標進行調整,并將調整結果報縣醫保經辦機構備案。鄉、村兩級基金分配占比原則上不應低于醫共體年度指標的25%,村級門診基金分配占比原則上不應低于醫共體內門診基金分配總額的25%。縣醫保經辦機構對醫共體的城鄉居民基本醫療保險業務的日常管理和年度考核按單個醫療機構進行。

(七)年度考核:

1.建立縣醫保管理機構牽頭,相關部門聯合參與,定點醫療機構參加的公正、公開、透明、嚴格的醫保年度考核機制,根據當年年度考核評價量化評分標準,按單個定點醫療機構進行考核,分為優秀、良好、合格、基本合格和不合格5種等次。

2.年度考核為合格及以上的定點醫療機構,服務質量保證金全額撥付;年度考核為基本合格的定點醫療機構,服務質量保證金50%撥付,剩余50%歸入當年激勵機制獎勵指標;年度考核為不合格的定點醫療機構,服務質量保證金不撥付,全額歸入當年激勵機制獎勵指標。

3.激勵機制獎勵指標來源:云縣當年城鄉居民基本醫療保險基金可使用指標預留1%用于激勵機制獎勵指標的部分、市級醫保經辦機構年度清算后調劑云縣的基金超支按比例共擔部分的指標(若有)和日常管理、年度考核、年度決算評價指標扣減的年度指標歸入激勵機制獎勵指標的部分。

4.年度考核為優秀的,以分數從高到低排序,第一名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的35%的年度指標,第二名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的30%的年度指標,第三名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的20%的年度指標,第四名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的15%的年度指標,且獎勵的年度指標不得超過當年下達該醫院年度指標的30%。獎勵的年度指標由定點醫療機構自主選擇在當年的年度指標基礎上等額增加或在下一年的年度指標基礎上等額增加。當年激勵機制獎勵指標使用后有剩余的歸入全縣調劑指標。

(八)月結算、年度決算和資金撥付:

1.城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付實行“按月預結、指標考核、綜合決算”的結(決)算辦法。

2.按月(預)結算

1定點醫療機構年度指標平均12個月后作為月度結算指標;

(2)縣域內參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用的月度申報金額經審核后小于或等于月度結算指標時據實結算,定額以月度結算指標10%留作服務質量保證金,剩余部分據實撥付,小于月度結算指標部分的指標參與年度決算;

(3)縣域內參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用的月度申報金額經審核后大于月度結算指標時據實結算,定額以月度結算指標10%留作服務質量保證金,以月度結算指標90%進行撥付,高于月度結算指標的部分作為待決算金額參與年度決算。

3.年度決算評價指標:

(1)因年度決算評價指標未達標而扣減的年度指標等額歸入當年激勵機制獎勵指標;

(2)參保人員滿意度調查評價:滿意度調查評價總分為100分(四舍五入,下同),低于80分(不含80分)的,每低1分扣減年度指標2%;

3目錄外自費費用占住院醫療總費用比例:一級以下醫院控制在5%以內,二級醫院控制在8%以內二級甲等醫院在9%以內,三級醫院控制在10%以內,每超過1個百分點扣減年度指標的1%;

(4)全縣年度村醫門診費用占全縣鄉(鎮)門診費用占比,2019年不得低于25%,2020年不得低于30%,2021年不得低于35%,2022年不得低于40%,2023年不得低于45%,2024年開始不得低于50%,低于1個百分點扣減醫共體鄉(鎮)衛生院年度指標之和的1%。

4.年度決算

(1)醫聯體成員單位以自然年作為決算年度,縣醫保經辦機構根據日常管理、年度考核、年度決算評價指標定點醫療機構年度指標增減執行情況進行計算,計算出定點醫療機構全年統籌基金決算應支付金額,及時完成年度決算。

(2)醫共體:

①以自然年作為決算年度;

②由縣醫保經辦機構根據日常管理、年度考核、年度決算評價指標對醫共體內定點醫療機構年度指標增減執行情況進行計算;

計算云縣縣域內參保人員在縣域外定點醫療機構就醫現場結算應由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的金額減去縣域外參保人員在縣域內定點醫療機構就醫現場結算應由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付(墊付)的金額,此數字為正數時,等額扣減的醫共體年度指標支付市醫保經辦機構用于云縣異地結算費用支付;此數字為負數時,等額增加醫共體年度指標,增加的指標由市醫保經辦機構清算后下達;

根據計算出的醫共體全年年度指標,計算醫共體年度統籌基金決算應支付金額,及時完成年度決算。

5.基金撥付制度:

(1)醫共體的基金撥付實行預撥制,每年前三季度按包干標準的90%在季度初預撥給醫共體牽頭定點醫療機構(縣人民醫院),第四季度按月結算和撥付。

2醫聯體成員單位的基金撥付實行后付制,申報的費用按規定審核、結算、決算后及時撥付。

6.家庭醫生簽約服務費用應由醫?;鹬Ц兜牟糠?,由衛計部門牽頭考核后,實行考核結果互認方式,以年終結算的方式,由家庭醫生簽約項目實施單位向醫共體牽頭單位(縣人民醫院)申報醫?;鹬Ц逗灱s服務費用。

(九)年度指標使用超支和結余:

1.醫共體年度決算后,年度指標使用有結余的由醫共體等額留用;年度指標使用超支的,由醫共體自行承擔。結余資金留用部分的使用主要用于醫療技術人才培養和引進、醫療科研建設、醫療設備配置以及基層醫務人員績效等支出,逐步提高基層醫療機構的服務能力和管理水平,確保90%以上的參?;颊咴诳h域內就診。

2.醫聯體成員單位年度決算后,年度指標使用有結余的按比例留轉,按50%比例留轉下一年度該定點醫療機構使用,剩余50%部分加入全縣調劑指標;年度指標使用超支的,由該定點醫療機構自行承擔。

四、保障措施

(一)統一思想,明確職責,加強組織領導工作。云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革由云縣人民bte365体育在线負責組織實施,成立云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革領導小組負責組織實施工作,縣人民bte365体育在线其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的工作。

1.領導小組成員

組      長:字清華   縣委副書記、縣人民bte365体育在线縣長

常務副組長:譚  波   縣委常委、縣人民bte365体育在线常務副縣長

王應森   縣人民bte365体育在线副縣長

副  組  長:李迎斌   縣人力資源和社會保障局局長

廖世榮   縣財政局局長

龔國亮   縣衛生和計劃生育局局長

成員單位:縣人力資源和社會保障局、縣財政局、縣衛生和計劃生育局、縣發展和改革局、縣審計局、縣市場監督管理局、縣稅務局、縣公安局、縣民政局、縣殘疾人聯合會、縣文體廣電旅游局,各鄉(鎮)人民bte365体育在线。

領導小組下設辦公室在縣人力資源和社會保障局下屬云縣醫療保險管理局,辦公室主任由云縣醫療保險管理局局長擔任,負責日常業務。    

2.各成員單位職責

縣人社局負責依法依規制定云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革有關配套的政策措施;會同財政部門審核云縣城鄉居民基本醫療保險基金預決算,對云縣城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理等情況進行監督管理;配合稅務部門,提供相應人員信息,完成城鄉居民基本醫療保險保費收繳工作;對執行云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革制度及有關配套措施的執行情況進行監督檢查等工作。

財政部門負責完善基金財務會計制度,會同有關部門做好基金管理工作,并給予必要的經費保障。

衛生和計劃生育部門負責制定醫療機構管理的配套政策措施,加強醫療機構醫療服務行為和服務質量的監督管理,協助組織農村獨生子女家庭、雙女結扎夫婦和計劃生育特殊家庭參加城鄉居民基本醫療保險。

發展和改革部門負責將城鄉居民基本醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃,加強醫療服務、藥品、診療項目和醫用耗材等價格的管理和監督。

審計部門對云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革組織實施過程和基金使用進行監督。

市場監督管理部門負責定點醫療機構的藥品和醫療器械質量監督管理工作。

稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險的保費收繳工作。

公安部門負責提供城鄉居民戶籍信息。

民政部門負責城鄉特困人員、城鄉低保對象、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人、邊境縣的邊境一線以行政村為單位的農村居民和納入農村低保范圍以及居住在邊境一線行政村的農村重點優撫對象等特殊群體參保救助人員的確定和按政策全額或部分資助參保,協助做好困難人員的參保工作;做好醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的銜接工作。

殘疾人聯合會負責協助組織喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人參加城鄉居民基本醫療保險工作。

宣傳和廣電部門負責城鄉居民基本醫療保險制度的宣傳工作。

鄉(鎮)人民bte365体育在线負責具體組織和承辦本轄區內城鄉居民基本醫療保險的入戶調查、接受申請、資格審查、參保登記、信息變更、費用結算和匯總上報等工作。

(二)堅持公平、公正原則,通過談判協商,科學合理確定分配方案。城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式分配額度要以縣域城鄉居民醫保參保人數和基金收入為基礎,根據市醫保經辦機構下達的可用指標情況,綜合考慮定點醫療機構的服務能力、歷年基金使用情況、醫療費用合理增長情況、履行服務協議情況和誠信服務情況等方面,通過醫療保險管理機構與定點醫療機構的協商談判方式科學合理制定分配方案進行分配,在合理留足醫聯體成員單位發展空間的前提下,確保醫共體按人頭打包付費政策的落實。

(三)嚴格規范管理,加大監管力度,落實醫?;鹑粘1O管制度。縣醫保經辦機構要建立嚴格的醫保基金監督管理機制,加強對定點醫療機構醫療服務行為的日常管理和巡查,宣傳和發動參保人員參與監督,規范參?;颊呔歪t和定點醫療醫院診療行為,切實防范城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施過程中可能出現的推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為,保證醫療服務質量。嚴禁以任何理由推諉、拒收患者,嚴禁因控費不力將年度打包付費指標超額部分醫療費用讓參保病人自費承擔。凡是發現涉及醫療保險欺詐的,交由醫保管理機構的基金監督機構進行處理,涉嫌醫療保險欺詐犯罪的案件,由醫保管理機構移送司法機關處理。

(四)建立健全激勵約束機制,提高醫療機構控制的積極性和主動性,有效控制醫療費用不合理增長。建立科學的激勵和約束機制,在確保醫療水平不降低、服務質量有保障的前提下,強化定點醫療機構內部管控,提高醫院服務參?;颊?、執行醫保政策和控制醫療費用的積極性和主動性,變被動控費為主動控費,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展的轉變,年度內定點醫療機構的醫療費用增長率嚴格控制在10%以內。

(五)嚴格落實分級診療制度和家庭醫生簽約服務工作,促進醫療資源合理分配利用。通過嚴格落實分級診療制度和家庭醫生簽約服務工作,建立健全雙向轉診制度。通過家庭醫生簽約服務科學引導群眾就近就醫和規范轉診,同時鼓勵縣域內二、三級定點醫療機構將病情穩定期病人下轉到基層定點醫療機構康復治療,并指導基層定點醫療機構開展康復治療服務,增強基層看病就醫吸引力,引導參?;颊哂行蚓歪t,促進醫療資源合理利用。年度內縣域外轉診轉院率控制在10%以內,縣域內住院率控制在12%以內,確保90%以上參保人員在縣域內就診。建立和完善家庭醫生簽約服務考核機制,并通過考核結果互認方式,及時兌現家庭醫生簽約服務費用。

  (六)強化考核工作,狠抓質量管控,確保服務到位,保障醫保支付方式改革取得成效。建立縣醫保管理機構牽頭,財政、衛計、市場監管等多部門聯合,定點醫療機構參加的公正、公開、透明、嚴格的醫保年度考核機制。根據當年年度考核評價量化評分標準,定點醫療機構各項醫保管理指標進行嚴格考核,考核結果與醫?;鹂傤~付費掛鉤,督促定點醫療機構嚴格執行醫療保險政策規定,加強內部醫療質量控制,保障醫療質量和安全,推進診療服務標準化。通過規范醫療服務行為,促進定點醫療機構健康發展,助推醫療機構回歸“救死扶傷,治病救人”的服務本質,減輕參保群眾看病就醫負擔,有效防止“因病致貧,因病返貧”,增強廣大人民群眾獲得感。   

                                                      

 云縣人民bte365体育在线辦公室                2019311日印發



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